GESICHTSSCHMERZEN - Primäre und sekundäre Gesichtsschmerzen

GESICHTSSCHMERZEN

Chronische, primäre und sekundäre Gesichtsschmerzen

Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergen theimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Als Ges icht bezeichnet man die vom Gesich t sschädel und den aufgelagerten Weichteil en (Knorpel, mimische und Kau muskeln, Haut) gebildete Vorderfläche des Kopf es (n. Roche).

Primäre Gesichtsschmerzen: Dieser Begriff bezeichnet Gesichtsschmerzen, die nicht als Symptom auf eine organische Grundkrankheit zurückzuführen sind und deshalb auch nicht kausal (= ursächlich) behandelt werden können. Die Diagnose "primäre Gesichtsschmerzen" ist erst dann definitiv, wenn alle möglichen Ursachen durch Untersuchungen ausgeschlossen wurden. Dies bedeutet, daß zum Ausschluß möglicher Grundkrankheiten verschiedene Fachbereiche an der Diagnosestellung beteiligt sein müssen.

Id iopathische Trigeminusneuralgie: Vom Prinzip her könnte bei diesen chronische n Gesichtsschmerzen der Zusatzbegriff "idiopathisch" (= ohne erkennbare Ursache) entfallen, da alleine die Zuordnung zu "primäre Gesichtsschmerzen" eine fehlende oder zumindest uneinheitliche Ätiologie (= Krankheitsursache) dokumentiert.
Das charakteristische Schmerz bild ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacke n mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerzbereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nerven astes. Die Schmerzanfälle können auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffende), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesichtsbewegungen, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar. In der Regel tritt die Schmerzattacke streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken dieser Gesichtsschmerzen auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über.
Bei stärksten Schmerzattacken treten Zuckungen der Ges ichts muskulatur hinzu (Tic douloureux). Im Anfall ist die betroffene Ges icht spartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Sch merz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Bing-Horton - Kopf schmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zur Horton Neuralgie treten die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nerven austrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger.
Diagnostik: Ausführliche Anamneseerhebung (Schmerzanamnese) (= Vorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Hirnwasseruntersuchung).

Die sekundäre Form (= kein eigenständiges Krankheitsbild sondern als Folge einer anderen Erkrankung) einer Tr igeminusneuralgie kommt in einer Häufigkeit von 3-5% bei der Multiplen Sklerose vor.

Medikamentöse Schmerztherapie bei Trigeminus-Neuralgie:
Als Mittel der 1. Wahl gelten Gabapentin oder Pregabalin und Carbamazepin als 2. Wahl. Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen. Diese sog. Antikonvulsive dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzat tacken. Bei ungenügender Wirkung können 300-400 mg Phenytoin, Lamotrigin oder 3-8 mg Clonazepam versucht werden.
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva, kann auch das zentral wirksame Muskelrelaxans Baclofen (= im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) versucht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend, z.B. Beginn mit 3x5 mg/d. In Kombination mit Antikonvulsiva sollte eine Tagesdosis von 90mg nicht überschritten werden (Steardo et al. 1984). Die Höchstdosierung gibt der Hersteller allerdings mit nur 75 mg an.
In der Regel sind bei diesen Gesichtsschmerzen peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung (Gefahr einer Schmerzmittelabhängigkeit). Hin und wieder sahen wir einen schmerzlindernden Effekt bei der Gabe eines Gemisches aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®). Dosierung: 2mal tgl. 1-2 Kps. zusätzlich 2mal wöchentlich eine i.m.-Injektion. Bei stärksten Schmerzat tacken mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie hat sich auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) (Le ser et He fermann 1989 Schmerzk linik Bad Mergen theim) bewährt. Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Ges icht s nerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert.
Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris und mandibularis kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einschnitt im Unterki efer, nahe am Ki efergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Nächst höhere Therapiestufen sind dann Blockaden des Ganglion stellatum oder Ganglion cervicale superius (= Schaltstellen im unwillkürlichen Nervensystem im hinteren Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich) zu empfehlen, letztere als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie), wobei statt einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) z.B. Buprenorphin verwendet.
Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Carbamazepin-, Pregabalin- oder Gabapentin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzat tacken auftreten.

Neurochirurgische Interventionsmöglichkeiten bei Tr igeminusneuralgie:
Diese sollten bei chronische n Gesichtsschmerzen nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben. Nachteil der Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasser i ist die relativ hohe Rezidivquote (= Rückfallrate). Eine gefürchtete Komplikation ist eine Nervenläsion (= Funktionsstörung) des ophthalmicus (bis hin zur Erblindung). Durch Thermo- oder Kryokoagulation des Gangl ion Gasser i treten insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen auf. Schmerzrezidive werden allerdings auch bei dieser Methode mit 5-20 % angegeben (Siegfried 1977).
Retroganglionäre Wurzeldurchtrennungen, Traktotomie oder Thalamotomie werden heute kaum mehr durchgeführt (Moebius et al. 1989). Obsolet (= veraltet) sind Exhairese (= herausziehen) oder Alkoholinjektionen peripherer Trigeminusäste (Diener et al. 1994). Insgesamt gesehen hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung durchgesetzt (Ausnahme: Operation nach Janetta). Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei diesen Gesichtsschmerzen nicht oder nur ungenügend bewährt.

Chronische at ypische Gesichtsschmerzen (die korrekte Bezeichnung lautet: anhal tende bzw. persis tierende idiopathische Gesichtsschmerzen):
Dieser Begriff bezeichnet Gesichtsschmerzen, die zwar vorwiegend im Bereich des Tr igeminus, jedoch nicht streng paroxysmal (= anfallsartig, also als Gesichtsneuralgie) auftreten. Die Schmerzregion ist in der Regel nicht mit dem Ausbreitungsgebiet des mutmaßlich betroffenen Nervenastes identisch, nicht selten sind auch beide Gesichtshälften betroffen. Es sind keine deutlichen Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) vorhanden, weshalb auch Triggerzonen meist fehlen.
Überwiegend klagen die Patienten mit atypischen Gesichtsschmerzen über einen Dauerschmerz bzw. länger an haltende Schmerzsensationen, die sich aber auch anfallsartig verstärken können. Häufig liegen bei atypischen Gesichtsschmerzen psychische Überlagerungen vor (z.B. depressive Verstimmung, psychovegetative Labilität, neurotische Verhaltensstörungen).
Häufig ist die körperliche Untersuchung völlig unauffällig. Teilweise sind die korrespondierenden NAP (= Nervenaustrittspunkte) (Foramen supraorbitale, infraorbitale und mentale) druckdolent. Die Beschreibung der Schmerzqualität ist uneinheitlich, teilweise wird brennend angegeben, teilweise dumpf und drückend.
Zur Therapie chronische r at ypischer Gesichtsschmerzen können wie bei der id iopathischen Tr igeminusneuralg ie Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) versucht werden, allerdings fällt die Erfolgsquote geringer aus. Ähnliches gilt für die Verordnung von Baclofen, auch in Kombination mit einem Antikonvulsivum.
Aus unserer Sicht heraus ist bei chronische n, atypische n Gesichtsschmerzen das Mittel der Wahl eher ein Antidepressivum. Vereinzelt sprechen die Beschwerden auf einfache Schmerzmittel wie ASS oder Paracetamol an.
Manchmal hilft auch ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®).
Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva eignen sich auch zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) episodenhaft auftretender at ypische r Gesichtsschmerzen.
Zufriedenstellend wirksam ist die therapeutische Lokalanästhesie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain 0,25-0,5%) (= örtliches Betäubungsmittel). Dabei werden 2-3 x täglich die betroffenen Ges icht s nerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) blockiert, in hartnäckigen Fällen auch Leitungsblockaden (Nn. maxillaris und/oder mandibularis) durch die Incisura mandibulae hindurch durchgeführt. In hartnäckigen Fällen kann auch bei dieser Indikation die Durchführung von Gangl ion cervicale superius- (als GLOA) oder Stellatumblockade n (= Betäubung vegetativer Schaltstellen im Rachen- oder seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge versucht werden.
Physikalische Therapiemaßnahmen wie Wärme- oder Kälteapplikation, aber auch transkutane Nervenstimulationen können bei chronische n, atypische n Gesichtsschmerzen zur Linderung beitragen.
Operative Verfahren ((Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasser i oder Thermokoagulation)) sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn höhergradige psychische Überlagerungen auszuschließen sind.
Psychologische Interventionen: Hauptsächlich Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungstraining.

Intermediusneuralgie:
Diese Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohr es, zum Ges icht, bis hin zum Gaumen dach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach dorsal bis zum Nacken aus. Oft gesellt sich eine Hypersekretion (= Überfunktion) der Speicheldrüsen dazu.
Neben der id iopathischen gibt es auch eine sym ptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Herpes zoster des Gangl ion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Gesichtslähmung) auftritt.
Die Therapie der Wahl besteht bei einer Intermedius-Neuralgie in der Verordnung von Antikonvulsiva (Carbamazepin, Pregabalin oder Gabapentin als erste Wahl). Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Stellatumblockade n (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

Glossopharyngeusneuralgie:
Diese Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch streng einseitige paroxysmal (= anfallsartig) einschießende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachen s, des weichen Gaumen s und des Zunge ngrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne.
Eine weitere Ähnlichkeit mit der Tr igeminusneuralg ie besteht darin, daß oft Triggermechanismen im Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) ein typischer Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zunge nbewegungen Attacken ausgelöst werden können.
Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein.
Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knochen hinter dem Ohr) aus, was zur Verwechslung mit der Intermedius-Neuralgie führen kann. Wie bei der Tr igemi nus- Neuralgie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gelten bei der Glossopharyngeus-Neuralgie als Mittel der Wahl wieder Gabapentin oder auch Pregabalin.
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Xylocain® (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden. Da gerade im Schleimhautbereich mit einer raschen und zuverlässigen Resorption gerechnet werden muß, ist diese Unterweisung besonders sorgfältig durchzuführen.
Bei diesen Gesichtsschmerzen kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie mit Bupivacain 0,5% (= lang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen bzw. ventralen Rand des vorderen Gaumen bogens, ca. 1-2cm neben der Medianlinie. Die Schwierigkeit dieser Injektion besteht darin, daß die Neuralgie des N. glossopharyngeus insgesamt recht selten auftritt und deshalb Übung in der Handhabung dieser Injektionstechnik selten erreicht wird. Außerdem ist die Injektionsbehandlung für den betroffenen Patienten in der Regel so schmerzhaft, daß sie nicht wie bei der Trigeminusneuralgie über 10-14 Tage hinweg 2x täglich durchgeführt werden kann.
Eine gute Therapiemöglichkeit bietet die Stellatumblockade (= Blockade einer Schaltstelle des unwillkürlichen Nervensystems im seitlichen Halsbereich).
Die wiederholte Instillation von Procain, wie sie auch in neueren Veröffentlichungen noch propagiert wird, muß zugunsten der lang wirkenden Lokalanästhetika aufgegeben werden.
Vor neurolytischen (= nervenzerstörenden) Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta (1967) können die neuralgischen Beschwerden durch eine Nervenkompression durch die A. vertebralis (= Schlagader an der Wir belsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression anbietet.

Laryngeus-superior-Neuralgie:
Diese Schmerzerkrankung sind gekennzeichnet durch heftige, attackenförmige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten.
Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kiefer winkel) bis zum Ohr läppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossopha ryngeusneuralg ie Anlaß. Es bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus.
Wie bei der Tr igeminusneuralg ie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich. Die Beschwerden treten streng einseitig auf. Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer örtlichen Betäubung mit einem Lokalanästhetikum zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stella tumblockaden (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) entschließen. Ansonsten gilt bei der Laryngeus superior-Neuralgie als Mittel der Wahl wieder Gabapentin oder auch Pregabalin.

Ganglion pterygopalatinum-Neuralgie (Sluder-Neuralgie, Sluder-Syndrom):
Diese Gesichtsschmerzen sind charakterisiert durch länger dauernde Attacken (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können.
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nase nwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr.
Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie beim Bing-Horton Syndrom tritt häufiger Tränen- und Nase nfluß auf.
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Custer-Kopfschmerz und Zervikalsyndrom auflösen, so daß die S luder- Neuralgie als eigenständiges Schmerzsyndrom umstritten ist (Thoden 1987).

Nasociliaris-Neuralgie (Charlin-Syndrom):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des N. ophthalmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt.
Die einseitig auftretenden Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch unterschiedlich lang an haltende Schmerzattacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nase n rücken. Während des Schmerzanfall s kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirn hälfte. Triggermechanismen sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Die Therapie dieser Gesichtsschmerzen orientiert sich an der des Cluster-Kopfschmerz es. Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Xylocain-Spray®2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel). Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Gangl ion ciliare mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum oder Stellatumblockade n (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

Chronische sekundäre Gesichtsschmerzen:
Dieser Begriff bezeichnet chronische Gesichtsschmerzen, die als Symptom (= Krankheitszeichen) auf eine faßbare organische Grundkrankheit zurückzuführen sind.

Chronische Gesichtsschmerzen mit intrakranieller (= innerhalb des Schädels liegender) Ursache:
Nach Thoden (1987) sind 5% aller paroxysmaler Schmerzen (= Schmerzanfälle) im Trigeminus -Bereich auf einen Tumor, hauptsächlich im Bereich der Felsenbeinspitze zurückzuführen. Aber auch ein Kleinhirnbrückenwinkeltumor oder ein Aneurysma (= umschriebene, krankhafte Wandausbuchtung eines Blutgefäßes) der A. carotis interna (= innere Halsschlagader) im infraklinoidalen Bereich (= im oberen Verlauf) kann eine idiopathische Trigeminusneuralgie auslösen. Darüber hinaus ist bekannt, daß ständiger mechanischer Druck auf die Trigeminuswurzel, z.B. durch eine Gefäßschlinge, paroxysmale (= attackenförmige) Schmerzen auslösen kann, aber nicht muß, denn bei Obduktionen (= Leichenschau) wurden entsprechende Befunde erhoben, ohne daß die Patienten zu Lebzeiten an einer Trigeminusneuralg ie gelitten hätten.
Die Therapie dieser sym ptomatische n Gesichtsschmerzen richtet sich logischerweise nach dem Grundleiden. Bei Wurzelkompression (Nervenwurzelkompression) durch ein Blutgefäß ist die Operationsmethode nach Janetta (1967) meist erfolgreich. Präoperativ ist die Diagnose einer gefäßbedingten Wurzelkompression durch NMR (= Magnetresonanz) -Tomographie möglich. Bei persis tierenden (= bleibenden) Beschwerden ist das Mittel der Wahl wieder Pregabalin oder Gabapentin.
Selten treten at ypische Gesichtsschmerzen, also länger an haltende Schmerzzustände bis hin zu Dauerschmerz nach einem apolektischem Insult (= Schlaganfall) auf. Daß es sich dabei nicht unbedingt um einen Thalamusschmerz handeln muß, beweist die Tatsache, daß teilweise die Gesichtsschmerzen auf eine Behandlung mit Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) ansprechen. Die Wirkung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) ist insgesamt unbefriedigend.

Chronische, sekundäre Gesichtsschmerzen mit extrakranieller (= außerhalb des Schädels liegender) Ursache:
Eine Vielzahl möglicher Ursachen kann zu sym ptomatische n Gesichtsschmerzen führen: traumatische (= verletzungsbedingte) und entzündliche Prozesse, Affektionen (= Erkrankungen) im Bereich der Nasennebenhöhlen, Zahn - und Kiefer affektionen, Fehlfunktionen der Kiefergelenke, aber auch Affektionen in der Augenhöhle (z.B. Glaukom). Das Schmerzbild entspricht in der Regel den atypischen Gesichtsschmerzen.
Primär muß die Ursache therapiert werden, dennoch persistieren (= halten weiter an) häufig die Gesichtsschmerzen, so daß dann die Therapiemaßnahmen zur Behandlung des primären atypischen Gesichtsschmerzes versucht werden können.
Fehlfunktionen des Kiefergelenk es werden zu häufig als Ursachen von Schmerzen im Temporalbereich (= Schläfe) und im lateralen Oberkiefer diagnostiziert. Die veraltete Bezeichnung "Costen-Syndrom" wird zunehmend durch den Begriff "Myofaziale Dysfunktion" ersetzt. Häufig kauen die Patienten nur einseitig. Oft finden sich bei der Auskultation (= Abhorchen) beider Kiefergelenke unterschiedliche Okklusionsgeräusche (= Verschlußgeräusche). Die Kiefer orthopäden verordnen häufig Aufbißschienen.
Schmerztherapeutisch bewährt hat sich die wiederholte Infiltration der Kau muskulatur mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel), ebenso die Infiltration der korrespondierenden Nervenaustrittpunkte im Gesichtsbereich. Vor allem in Hinblick auf ein mögliches Rezidiv (= Rückfall) ist EMG- Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung elektrischer Signale aus der Muskulatur) zu empfehlen.

Sekundäre Gesichtsschmerzen bei systemischen Erkrankungen:
Bei ca. 8-15% aller Patienten mit multipler Sklerose treten im Verlauf der Erkrankung Gesichtsschmerzen auf, die wie eine id iopathische Trigeminusneuralgie imponieren.
Zur Schmerztherapie sind zunächst Carbamazepin, Pregabalin oder Gabapentin Mittel der Wahl. Nach unserer Erfahrung spricht dieser paroxysmale (= anfallsartige) Trigeminusschmerz auch sehr gut auf die Behandlung mit Lokalanästhetika (= therapeutische Lokalanästhesie) an.
Seltener treten chronische Gesichtsschmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie (Diabetes mellitus, alkoholtoxisch) auf. In der Regel imponieren die Beschwerden wie atypische Gesichtsschmerzen. Meist ist mit Lokalanästhetika ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erzielen.

Schmerzzustände nach Herpes Zoster (Gürtelrose):
Die so genannte postherpetische Neuralgie oder postzosterische Neuralgie (PZN) kann im Bereich aller 3 Trigeminusäste auftreten und Gesichtsschmerzen verursachen, bevorzugt jedoch im 1. Ast.
Die Patienten klagen in der Regel über einen an haltenden, stechenden und bohrenden Brennschmerz mit unterschiedlicher Intensität im Tagesverlauf. Meist bestehen im betroffenen Nervenbereich Dys- und Hypästhesien (= verminderte und schmerzhafte Empfindungen). Fast regelmäßig finden sich die typischen narbigen Abheilungen.
Weitere Herpes zoster-Erkrankungen im Kopf / Gesichtsbereich: Zoster ophthalmicus und Zoster oticus.
Die Therapie ist wie auch bei einer Zoster-Neuralgie in anderen Körperbereichen schwierig. Periphere (= nicht im Gehirn oder Rücken mark ansetzende) Schmerzmittel wirken in der Regel nicht oder ungenügend. Deutlicher wirksam ist wie bei atypischen Gesichtsschmerzen die Verordnung von Antidepressiva, auch zur Schmerzdistanzierung, evtl. in Kombination mit Levomepromazin (Neurocil®). Am besten helfen sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Die beste therapeutische Wirksamkeit haben wir bei diesen chronische n, sym ptomatische n Gesichtsschmerzen mit der Anwendung lang wirkender Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain) (= örtliches Betäubungsmittel) gesehen. Die Schmerztherapie entspricht der des atypischen Gesichtsschmerzes, wobei die flächenhafte Infiltration intensiver erfolgt. Bei Befall des ersten Trigeminusastes hat sich besonders die kontinuierliche Blockade des Nervus supraorbitalis am Foramen supraorbitale mit Katheter bewährt. In manchen Fällen bringt die oberflächliche Behandlung mit einem Lokalanästhetikum -Spray (z.B. Lidocain 2%) oder mit ASS in Äther gelöst vorübergehend eine zufriedenstellende Schmerzlinderung. Diese Methode hat den Vorteil, daß der Patient sie auch zu Hause selbst anwenden kann, unter Beachtung der Höchstdosierung.
Hilfreich kann auch eine oberflächliche Kältebehandlung mit einem trockenen, kalten Luftstrom sein (z.B. Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder elektrisches Kälteaggregat). Auch die Intermed ius-Neuralg ie kann durch eine Herpes zoster-Neuralgie des Ganglion geniculi hervorgerufen werden. Im Gegensatz zu Gesichtsschmerzen nach Herpes zoster trifft diese Schmerzkrankheit vorwiegend Jüngere. Bei der Intermed ius-Neuralgie nach Zoster-Erkrankung scheint der paroxysmale (= attackenförmige) Schmerzcharakter abgeschwächt zu sein, zugunsten länger an haltender, eher episodenhaften atypischen Gesichtsschmerzen.

Auriculotemporalis-Syndrom:
Dieser Nerv gelangt zwischen Kiefergelenk und Meatus acusticus unter die Parotis (= Ohr speicheldrüse), wo er sich aufzweigt. Das Schmerzbild ist charakterisiert durch anfallsartig auftretende brennende Schmerzen prä- und periaurikulär (= vor und um das Ohr herum), vor allem an der Schläfe.
Der Patient verspürt im betroffenen Bereich ein Wärme- oder Spannungsgefühl. Diagnostisch richtungsweisend ist eine Hautrötung und Hyperhidrose (= vermehrtes Schwitzen) im korrespondierenden Hautbereich. In der Regel liegt anamnestisch (= in der Vorgeschichte) eine Parotiserkrankung (= Erkrankung der Ohrspeicheldrüse) vor, meist entzündlicher Natur. Auch Verletzungen der Parotis sollen zu diesen Gesichtsschmerzen führen können (Thoden 1987).
Gegen ein aurikulotemporales Syndrom helfen besonders wiederholte Blockaden des Nervus mandibularis durch die Incisura mandibulae (= Einbuchtung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch (in der Fossa pterygopalatina; der N. auriculotemporalis ist ein Ast des N. mandibularis und zweigt distal der Fossa ab) sowie flächenhafte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet. In hartnäckigen Fällen sind Stellatumblockade n (= Blockaden einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) zu empfehlen. Ist das Schmerzbild mehr at ypischer Natur (nicht ausgesprochen attackenförmig), kann auch ein schmerz distanzierendes Antidepressivum versucht werden.

Anatomisch (= den Körperaufbau betreffend) bedingte Gesichtsschmerzen

Processus-styloideus-Syndrom (Eagle-Syndrom):
Das Schmerzbild ist gekennzeichnet durch länger an haltende bohrende und drückende halbseitige Gesichtsschmerzen, die oft mit seitengleichen Kopfschmerzen vergesellschaftet sind. Als mögliche Ursachen gelten ein verlängerter Processus styloideus oder auch eine Insertionstendopathie (= Sehnenerkrankung an ihrem Ansatz).
Therapeutisch kann die Spitze des Processus styloi deus (= verlängerter Knochen hinter dem Ohr) operativ entfernt werden. Bei Bei Insertionstendopathien (= Störungen am Sehnenansatz) können wiederholte Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum, auch mit Kortikoidzusatz hilfreich sein.

Kardial (= das Herz betreffend) bedingte Gesichtsschmerzen: Bei linksseitigen, atypischen Gesichtsschmerzen im Bereich des N. mandibularis sollte immer eine internistische Untersuchung erfolgen, unter besonderer Berücksichtigung der koronaren (= die Herzkranzgefäße betreffende) Durchblutungssituation. Meist besteht bereits eine entsprechende Medikation (= Medikamenteneinnahme). Nach Optimierung derselben klingen die linksseitigen Unterkieferschmerzen oft prompt ab. In diesem Falle handelt es sich um einen sog. Übertragungsschmerz.

Iatrogene (= durch ärztliche Einwirkung entstandene) Gesichtsschmerzen:
Nach neurochirurgischen Interventionen wegen Gesichtsschmerzen tritt in seltenen Fällen die gefürchtete Anaesthesia dolorosa (= äußerst schmerzhafter Sensibilitätsausfall) auf. Diese kann auch noch Monate nach der Operation einsetzen.
Anfänglich bestehen Mißempfindungen, die sich allmählich ins Unerträgliche steigern. Der Schmerzcharakter wird von den betroffenen Patienten oft mit brennend und glühend bezeichnet, manchmal auch als "rohes Fleisch" im Ges icht. Diese heftigsten, sym ptomatische n Gesichtsschmerzen sind leider äußerst therapieresistent. Meist kommt man um die Verordnung von Betäubungsmitteln nicht herum.

Wenn chronische Gesichtsschmerzen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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